病友的「自律神經失調」就醫經驗分享,關於「水劑」與醫生開藥邏輯分析

這篇文的內容,因為可能涉及病患的就醫隱私權,因此,已徵得病友本人的同意,將他的就醫細節分享出來。本文內容包括介紹自律神經失調治療藥物「水劑」的用法與使用時機,病人對血清素藥物的副作用反應原理,以及了解醫生下判斷是否有邏輯上的問題。

本文目的:寫這篇文,我的用意在於讓病友能解除疑惑,有基本的概念,不會因為某些不清楚的資訊而驚慌失措。安心,對於自律神經失調的病人來說,是很重要的事項,一來,避免焦慮的情緒,二來,知道自己下一步要做什麼。所以,目的不是攻擊這位案例中的醫生,只是就事論事,因此,我不會公開指名道姓,也別私下來問我。在被告的風險與促進病友權益之間,我努力找個平衡點,請大家體諒。

首先,交代一下這位病友的就醫過程。

病人主述症狀

每天起床都暈,胃部不適,幾個月內有發生過幾次急性發作,恐慌、心悸、心脹痛、頭痛。每天都很不舒服。就醫時,醫生判定是「恐慌症」。

芳喵補充:我當初第一次就醫時,醫生也說我是「恐慌症」,詳情請見:「我得了恐慌症?!」後來換了醫生才確定,恐慌症的確如我以前唸書時課本上寫的,是有嚴格定義的,「症狀必須是突然出現的,沒有畏懼對象的,在十分鐘內達到最高峰,60分鐘內自然恢復。如此才能診斷為恐慌症」。也就是說,發作完之後,你就變回正常人,沒有任何不舒服。詳情請見:「恐慌發作有三種,恐慌症、畏懼症、自律神經失調」。

因此,我與這位病友都不是恐慌症,因為,我們的不舒服並沒有消失,如影隨形,像背後靈一樣,甩都甩不開。這些不舒服,包括「恐慌感」,只是「自律神經失調」諸多症狀中的其中一種,詳情請見:原來我是「先天性自律神經失調」,不是單純的恐慌症。

病人就醫過程

第一次去就醫時,醫生開給他「易復樂 水劑」(此藥主成分為escitalopram oxalate,屬於SSRI,選擇性血清素回收抑制劑),吃了之後,心跳加快,跳到快130,血壓升高,恐慌大發作,隔天早上吐胃酸,胃不舒服整整一個月。病人就醫時提問:「為何要開水劑給我,為什麼不是藥錠?」醫生回:「因為減藥比較好控制」。

第二次去,醫生沒有調整劑量,直接換藥,給他「聖憂復 水劑」(此藥主成分為Sertraline hydrochloride,屬於SSRI,選擇性血清素回收抑制劑),最低劑量,是的,又是「水劑」。吃了一個星期,大概第四天,胃部胸部非常不舒服,更焦慮抑鬱。 第五天開始胸悶,呼吸憋喘!第一天吃的時候心跳也很快 100,有時候九十幾。

第三次去,醫生根據兩次「水劑」的適應不良,判定他是那不到10%的少見病人,不適合血清素藥物。理由是,人大腦中的血清素是二型,腸胃中的血清素是一型,可是有的人,腸胃和大腦中的血清素是同一型,所以一吃血清素藥物就有不良反應。(前述理由,經病友提供錄影,確認是醫生的說法)最後,改開「威克倦」(此藥主成分為Bupropion,屬於NDRI,正腎上腺素與多巴胺回收抑制劑),這藥跟血清素一點關係也沒有。

病人疑問

  1. 水劑感覺很奇怪,我會不會是對水劑反應不良,藥錠會不會比較好?
  2. 威克倦跟血清素沒關係,可是我不是需要血清素嗎?這樣這藥會有用嗎?
  3. 如果我真的就是需要血清素,可是醫生又說我不適合用血清素藥物,我要怎麼辦?

這位病友已經被搞得心慌意亂,他自己的形容詞是「熱鍋上的螞蟻」,不能用血清素藥物讓他很慌亂。

芳喵補充:這種求救無門的感覺,我也經歷過,無法給病友一個確定的、清楚的解釋來安撫他焦急、無助的心情,幫助他找出下一步,我感覺不太愉悅。加上好奇心重,不管是「水劑」,還是「血清素同型」,我都是第一次聽說,非得搞清楚不可,於是,又向我的救命醫生求救了。以下是我的提問與醫生的回答。

養心診所施養賢醫生的回答

問:開水劑,常見嗎?我是第一次聽到
答:通常是如果個案對藥物很敏感的,就會使用水劑,因為水劑可以只喝 1cc或 0.5cc 慢慢增加(標準是要一天10cc)左右。所以會不會是這位個案之前曾經使用過錠劑,但個案覺得不舒服,又或是個案年紀太小或太老(比方說12歲以下,或75歲以上老人),所以醫師才開水劑?

芳喵補充:已跟病友確定過,他並沒有告知醫生他對藥物敏感,而且這是第一次吃血清素類藥物,另外,病人並非小孩也非老人。

問:水劑所謂「減藥比較好控制」是指「份量」嗎?還是減藥時身體會比較容易調適?
答:對,是指份量。以易復樂來說,每cc含1mg的藥劑,可以慢慢增加到10cc=10mg 的標準劑量。很敏感的個案會用水劑來調整。

芳喵補充:按照施醫生的說法,應該是「增藥比較好控制」,而不是那位醫生說的「減藥比較好控制」,除非他指的是當治療接近尾聲,要減藥至停藥時,比較好控制,如果是這樣,那他選擇水劑,單純是為了後期的方便。

問:身體對「水劑」的吸收速度會不會比對「藥錠」快?如果是吸收快,這樣會不會是導致他有嚴重副作用反應的原因?
答:吸收不會比較快唷。其實是一樣的,主要是可以從小劑量調整。所以應該不是吸收快這個原因導致他有嚴重副作用。

問:水劑中有除了主要成分之外的添加物質嗎?像藥錠有賦形劑,如果有添加物質,是否也像某些人對賦形劑適應不良一樣,對添加物質適應不良?
答:也是有類似賦形劑的溶劑含在水劑內,因此當然也有這個可能。

問:你通常會如何判定病人不適用血清素藥物?不適用是因為大腦中和腸胃中的血清素同型的關係嗎?
答:我比較沒聽過「腸胃跟大腦血清素同型」這種說法,學理上來說,血清素有許多接受器,每種接受器一旦結合血清素會產生不同的作用。腸胃道屬於第一型的接受器,大腦則有許多種接受器(可參考註1);

一般產生副作用通常以噁心為主,主要是因為第三型接受器的作用或是本身體質的關係(可參考註2, For example, nausea, a common side effect of SSRI therapy, most likely results from stimulation of 5-HT3 receptors and can usually be alleviated by reducing the dose of the SSRI.10 In contrast, fluoxetine-induced skin reactions are not dose related and apparently are idiosyncratic.)

註1:https://smallcollation.blogspot.tw/2014/03/serotonin-receptor.html#gsc.tab=0
(資料來源是慈濟大學,清楚說明了各接受器所作用的部位。)
註2:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC181155/
(資料來源是美國國家衛生研究所的國家醫學圖書館,文章標題是「SSRI抗抑鬱藥物:不良反應和耐受性」)

至於病人不適用血清素藥物的判斷,我主要是依照症狀,但血清素類藥物眾多,通常只是對某些成分或賦形劑反應不良,還有很多藥物可供選擇。

芳喵補充:白話翻譯,所以,不是「大腦中和腸胃中的血清素」問題,而是接受器的問題,另外,也不是同型接受器的問題,是第三型接受器和身體體質的問題。另外,施醫生似乎認為沒有「真的不適用血清素類藥物」的病人,只是沒有繼續試藥,找出合適的藥物罷了!

問:威克倦是針對多巴胺與正腎上腺素的藥物,倘若病人真的需要增加血清素濃度,這個藥不就沒什麼作用了?
答:倘若病人確實需要增加血清素,那麼是的,威克倦沒有作用。

芳喵補充:這位醫生最初開的兩個「水劑」都是SSRI藥物,選擇性血清素回收抑制劑,可見他當初下的判斷是病人需要提升血清素濃度,最後卻開了一個跟血清素無關的藥物。

問:不能服用血清素類藥物,卻需要增加血清素濃度的病人,你通常會如何處理?
答:血清素藥物種類很多,如我之前告訴你的五種類型,包括NaSSA,SNRI,SARI…,甚至也有連孕婦懷孕都可以使用的一種溫和藥物 BUSPIRONE也可以,所以如果遇到個案比較敏感體質的話,可能我不會選擇SSRI當做治療藥物,而會以其他種類血清素藥物作為優先考量。

芳喵補充:各位可以參考我之前寫的「自律神經失調,常用治療藥物說明一覽表」。其中光是SSRI類就有至少6種成分可選,每種成分又各自有至少4-8種以上的藥物(各自使用不同的賦形劑)。所以,光憑兩種成分的SSRI水劑就下判斷,認為病人不適用血清素類藥物,可能有點太快了。

結語

總結說來,導致不良反應的原因,可能是藥物成分,也可能是賦型劑。看看我那篇花了11個小時整理出來的「自律神經失調,常用治療藥物說明一覽表」,落落長,不用擔心沒有藥可以用,唯一的困難,只有「你有沒有勇氣和毅力去試藥」。倘若真的沒勇氣,也不是真的沒救了,還有中醫可以嘗試。所以,無論如何,你都不需要心慌。

另外,一定要記住,治療初期就是要「試藥」,找出適合你的藥物,所以會頻繁回診,如果第一次就試藥成功,恭喜你,真是太好狗運了!如果有幾次的不適合,不用驚慌,也別太快沮喪唷!

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初衷只是紀錄與分享,默默地寫著,突然發現,寫作、分享、解惑,仍然是我最熱愛的事,曾經放棄了這些,竟由生病帶領我回到這條路上,塞翁失馬焉知非福。